身体拘束についての指針
京都南西病院・京都南西病院介護医療院の身体拘束に関する指針や方針等
（１）身体拘束禁止の規定 サービス提供にあたっては、当該利用者（患者）又は他の利用者（患者）等の生命又は身体を保護するため、緊急やむを得ない場合を除き、身体拘束その他の利用者（患者）の行動を制限する行為としています。
（2）緊急・やむを得ない場合の例外三原則 利用者個々の、心身の状況を勘案し、疾病・障害を理解した上で身体拘束を行わないケアの提供をすることが原則です。例外的に以下の３つの要素の全てを満たす状態にある場合は、必要最低限の身体拘束を行うことがあります。
① 切迫性： 利用者（患者）又は、他の利用者（患者）等の生命又は身体が危険にさらされる緊急性が著しく高いこと。
② 非代替性： 身体拘束その他の行動制限を行う以外に代替法がないこと。
③ 一時性： 身体拘束その他の行動制限が一時的なものであること。 ※身体拘束を行う場合には、以上の３つの要件を全て満たすことが必要です。
（３）５つの基本ケア 以下の５つの基本的なケアを実行することにより、点滴をしなければならない状況や、転倒しやすい状況をつくらないようにすることが重要である。
① 起きる：人間は座っているとき、重力が上からかかることにより覚醒する。目が開き、耳が聞こえ、自分の周囲で起こっていることが分かるようになる。これは臥床して天井を見ていたのではわからない。起きるのを助けられることは人間らしさを追求する第一歩である。
② 食べる：人によって食べることは楽しみや生きがいであり、脱水予防、感染予防にもなり、点滴や経管栄養が不要になる。食べることはケアの基本である。
③ 排泄する：なるべくトイレで排泄してもらうことを基本に考える。おむつを使用している人については、随時交換が重要である。おむつに排泄物が付いたままになっていると気持ち悪く、「おむついじり」などの行為につながることになる。
④ 清潔にする：きちんと風呂に入ることが基本である。皮膚が不潔なことがかゆみの原因になり、そのために大声を出したり、夜眠れずに不穏になったりすることになる。皮膚をきれいにしておけば、本人も快適になり、また、周囲も世話をしやすくなり、人間関係も良好になる。
⑤ 活動する（アクティビティ）：その人の状態や生活歴に合ったよい刺激を提供することが重要である。具体的には、音楽、 工芸、園芸、ゲーム、体操、家事、ペット、テレビなどが考えられる。言葉による良い刺激も あれば、言葉以外の刺激もあるが、いずれにせよ、その人らしさを追求するうえで、心地よ い刺激が必要である。
改訂 平成30年4月１日
当院においては、原則として身体拘束及びその行動制限を禁止します。
《介護保険指定基準に於いて身体拘束禁止の対象となる具体的な行為》
・徘徊しないように、車椅子や椅子・ベッドに体幹や四肢を紐等で縛る。
・転落しないように、ベッドに体幹や四肢を紐等で縛る。
・自分で降りられないように、ベッドを柵（サイドレール）で囲む。
・点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、四肢を紐等で縛る。
・点滴・経管栄養等のチューブを抜かないように、または皮膚をかきむしらないよう、手指の機
能を制限するミトン型の手袋等をつける。
・車椅子・椅子からずり落ちたり、立ち上がったりしないように、Y字型拘束帯や腰ベルト、車椅子テーブルを付ける。
・立ち上がる能力のある人の立ち上がりを妨げるような椅子を使用する。
・脱衣やおむつ外しを制限する為に、介護衣（つなぎ服）を着せる。
・他人への迷惑行為を防ぐ為に、ベッド等に体幹や四肢を紐等で縛る。
・行動を落ち着かせる為に、向精神薬を過剰に服用させる。
・自分の意志で開けることのできない居室等に隔離する。
（２）やむを得ず身体拘束を行う場合
本人又は他の利用者（患者）の生命又は身体を保護するための措置として緊急やむを得ず身体拘束を行う場合は身体拘束廃止委員会を中心に十分に検討を行い、身体拘束による心身の損害よりも、拘束をしないリスクの方が高い場合で、切迫性・非代替性・一時性の３要件のすべてを満たした場合のみ、本人・家族への説明・同意を得て行います。
また身体拘束を行った場合は、その状況についての経過記録の整備を行いできるだけ早期に拘束を解除するよう努力をします。
（３）その他の日常ケアにおける基本方針
身体拘束を行う必要性を生じさせない為に、日常的に以下のことに取り組みます。
・利用者（患者）主体の行動、尊厳ある生活に努めます。
・言葉や応対などで、利用者（患者）の精神的な自由を妨げないよう努めます。
・利用者（患者）の思いをくみ取り、利用者（患者）の意向に沿ったサービスを提供し、多職種協働で個々に応じた丁寧な対応をします。
・利用者（患者）の安全を確保する観点から、利用者（患者）の自由（身体的・精神的）に安楽を妨げるような行為を行いません。
・「やむを得ない」と拘束に該当する行為を行っていないか、常に振り返りながら利用者（患者）に主体的な生活をしていただけるように努めます。
改訂 平成30年4月１日
当院では、身体拘束の廃止に向けて「身体拘束廃止委員会」を設置します。
（設置目的）
第１条
１）施設内での身体拘束廃止に向けての現状把握及び改善についての検討
２）身体拘束を実施せざるを得ない場合の検討及び手続き
３）身体拘束を実施した場合の解除の検討
４）身体拘束廃止に関する職員全体への指導
５）高齢者虐待・身体拘束に関するマニュアルの見直し
６）身体拘束ゼロを目指して、利用者（患者）に身体拘束をすることがないよう、安全な環境を目指して職員教育や訓練、施設の整備等の実施
（構成）
第２条
１）委員会は院長、医員、看護部長、病棟師長、看護・介護委員、ケースワーカー、介護支援専門員、リハビリ科長、事務長、事務課長、総務係長、その他院長が必要と認める職員をもって構成する。
２）委員会の委員長には院長がその任にあたる。
（任期）
第３条
１）委員の任期は１年とする。ただし再任は妨げない。
２）欠員により補充された委員の任期は、前任者の残任期間とする。
３）委員は任期が満了した場合においても、新たに委員が選出されるまでは、第１項の規程に関わらず引き続きその職務を行うものとする。
（委員会における各職種の役割）
第４条
（院長）
１）身体拘束における諸課題の最高責任者
（医師）
１）医療行為への対応
２）看護職員との連携
（看護部長）
１）身体拘束廃止委員会の統括管理
２）ケア現場における諸課題の統括管理
（看護職員）
１）医師との連携
２）施設における医療行為の範囲の整備
３）重度化する利用者（患者）の状態観察
４）記録の整備
（介護職員）
１）拘束がもたらす弊害を正確に認識する
２）利用者（患者）の尊厳を理解する
３）利用者（患者）の疾病、障害等による行動特徴の理解
４）利用者（患者）個々の心身の状態を把握し基本的ケアに努める
５）利用者（患者）とのコミュニケーションを充分にとる
６）記録は正確にかつ丁寧に記録する
（ケースワーカー・介護支援専門員）
１）身体拘束廃止に向けての職員教育
２）医療機関・家族との連絡調整
３）家族の意向に添ったケアの確立
４）チームケアの確立
５）記録の整備
（リハビリ）
１）機能面からの専門的指導・助言
２）重度化する利用者（患者）の状態観察
３）記録の整備
（管理栄養士）
１）経管栄養から経口への取り組みとマネジメント
２）利用者（患者）の状態に応じた食事の工夫
３）記録の整備
（運営）
第５条
１）委員長は、必要に応じて委員会を招集し、その議長となる。
２）委員長は、特に必要と認めたときは、委員以外の者を出席させ意見を聞き、または資料の提出を求めることができる。
（記録の保存）
第６条
１）委員会の審議内容は記録し、５年間保存する。
（委員会の事務）
第７条
１）委員会の事務は、事務部において処理する。
（雑則）
第８条 この規程に定めるもののほか、必要な事項は院長が別に定める。
（附則）
この規程は平成17年4月1日から施行する。
平成19年4月1日一部改訂
平成28年4月1日一部改訂
平成30年4月1日一部改訂
令和元年6月1日 委員会名、組織編成 改定
① 入院時における身体拘束に関する利用者（患者）・ご家族への説明
入院時の重要事項説明書か治療意思（推定意思）確認書で、「緊急やむを得ない場合」における身体拘束について、利用者（患者）ご家族の同意を得ておく。
② 身体拘束開始前における必要性の判断
緊急やむを得ず身体拘束を行なう場合、３つの条件を満たしているか確認する。
・利用者（患者）本人又は他の利用者（患者）等の生命・身体が危険にさらされる可能性が著しく高い。
・身体拘束、その他の行動制限を行う以外に代替えする介護方法がない。
・身体拘束、その他の行動制限が一時的である。
③ 身体拘束廃止委員会での判断
緊急やむを得ない場合に該当するかどうかの判断は、看護・介護スタッフ当事者で行うことなく、身体拘束廃止委員会で、多職種が協議して身体拘束の必要性を判断する。
④ 医師による利用者（患者）・ご家族への説明と同意
緊急やむを得ず身体拘束を行う場合には、利用（患者）又はご家族に対して、身体拘束の内容、目的、理由、拘束の時間、時間帯、期間等について、利用者（患者）本人やご家族に理解が得られるよう、医師が「緊急やむを得ない身体拘束に関する説明書・同意書」No.1（別紙）に記載の上、利用者（患者）またはご家族に十分に説明し、同意を得る。
※電話で説明・同意を得て実施する場合も、即日、同意書に署名をもらう。
⑤ 身体拘束の実施
⑥ 緊急やむを得ず身体拘束を行った場合の記録
平常時は「身体拘束なし」が原則であるため、診療録の熱型表Ⅰに毎日勤・夜勤で確認印を押す。（診療マニュアル参照）
身体拘束を実施した時より、同診療録に「身体拘束あり」と記入し、実施時の記録を始める。（日勤は黒ペン、夜勤は赤ペンで）
記録用紙No.3(別紙)には、各勤務ごとにその態様および時間、利用者（患者）の心身の状況、緊急やむを得なかった理由などを含め遅延なく記載する。
⑦ 身体拘束継続の再検討（カンファレンスの開催）
カンファレンスを定期的に（少なくとも週１回）開催し、検討内容を「緊急やむを得ない身体
拘束に関する経過観察・再検討記録」No.4（別紙）に記載する。
記録については、ケアスタッフ間、委員会、ご家族等関係者の間で直近の情報を共有する。
万全と長期に渡り、身体拘束が行われていないかを確認しあい、３ヶ月以上も続いている時は再度同意書を頂く。
⑧ 身体拘束の解除
経過観察・再検討を行ない、生命・身体への危険性が低くなり、代替の方策にて対処可能になれば、「身体拘束の解除に関する説明書・同意書」No.2（別紙）に記載の上、利用者（患者）またはご家族に説明し、同意を得る。
（2）深夜帯
深夜に緊急やむを得ず身体拘束を行う必要がある場合は、看護・介護・医師の３者が協議し、身体拘束基準に基づいた判断により身体拘束を実施し、医師は、その態様および時間、利用者（患者）の心身の状況、緊急やむを得なかった理由を診療録に記録し、翌朝カンファレンスを開催して承認を得る。また利用者（患者）のご家族に連絡し、十分説明した上で同意を得る。
① 身体拘束開始前における必要性の判断
② 拘束の実施
③ 身体拘束廃止委員会での判断
④ 医師による利用者（患者）・ご家族への説明と同意
⑤ 緊急やむを得ず身体拘束を行った場合の記録
⑥ 身体拘束継続の再検討（カンファレンスの開催）
⑦ 身体拘束の解除
改訂 平成30年4月１日
（１）病院一丸となって取り組む
医師、病棟師長などの責任者は、身体拘束廃止の方針が現場に浸透するよう努め、各部門からなる「身体拘束廃止委員会」を設置し、病院全体で取り組む。
（2）問題意識を共有する。
身体拘束の必要性や問題の原因を十分に議論し共有意識を持つ。また、ご家族との話し合いの場を設け、身体拘束廃止への理解を得るように努める。
（３）身体拘束を必要としない状態の実現を目指す。
身体拘束にあたらない方策を見出すため、個々の利用者（患者）の状態を把握し、問題行動の原因を究明し、見守りの強化や方法の工夫を実行する。
（４）事故の起きない環境整備と体制確保に努める。
転倒、転落を防ぐ環境を整備し、適宜職員の協力体制を強化して事故の防止に努める。
（５）代替的な方法を考え、身体拘束する場合は限定的なものとする。身体拘束をやむを得ず行なう場合も代替の方法がないか常に検討し、漫然と行なってはならない。
６．身体拘束を行う場合の方針
（１）緊急やむを得ないかどうかの判断は、担当する当事者だけで行なわず、多職種で協議して行なう。
（２）身体拘束の内容・目的・期間などを、利用者（患者）本人やご家族に対して十分に説明し、理解を求めること。
（３）介護保険サービス提供者には、身体拘束に関する記録の作成が義務づけられている。
改訂 平成30年4月１日
介護に携わる全ての従業員に対して、身体拘束廃止と人権を尊重したケアの励行を図り、職員教育を行います。
（１）研修プログラムを作成し１年に２回以上の学習教育を実施します。
（２）新任者に対する身体拘束廃止、改善のための研修を実施します。
（３）新規採用時に研修を実施します。
８．この指針の閲覧について
当病院での身体拘束廃止に関する指針は求めに応じて、いつでも病院内にて閲覧できるようにすると共に、当病院のホームページにも公表し、いつでも利用者（患者）及び家族が自由に閲覧をできるようにします。
９．その他の身体拘束等の適正化推進のための必要な基本方針
身体拘束等をしないサービスを提供していくためには、病院サービス提供に関わる職員全体で以下の点に十分に話し合い共有認識を持ち、拘束をなくしていくような取り組みが必要です。
（１）マンパワー不足を理由に、安易に身体拘束をしていないか
（２）認知症であるということで、安易に拘束をしていないか
（３）転倒しやすく、転倒すれば大怪我をするという先入観だけで安易に拘束をしていないか
（４）サービス提供の中で、本当に緊急やむを得ない場合にのみ身体拘束を必要と判断しているか。他の施策、手段はないのか
＊身体拘束等に準ずる行為と感じたら、情報を公表することが職員としての責務です。
改訂 平成30年4月１日
身体拘束：つなぎ服、ミトン型手袋、手足を縛る。
対策
①排便・排尿の状況把握
②排便コントロール
③オムツ交換の回数・時間帯の変更
④頻回の訪室
⑤皮膚トラブルがないかどうかを検討
⑥特殊な原因はないかと考え、その原因への対応策を試みる。
（２）オムツはずし
身体拘束：つなぎ服、ミトン型手袋、手足を縛る。
対策
①オムツ外しの状況把握し、原因を考える。
②日中だけでもトイレ移動はできないかを考える。
③排泄パターンをつかみ、トイレ誘導やオムツ交換を適時あるいは頻回に行なう。
④皮膚トラブルがないかどうかを検討
⑤日中覚醒を促し意識を別の方向にもっていく。
（３）かきむしる
身体拘束：つなぎ服、ミトン型手袋
対策
①皮膚の清潔をはかる。入浴、オムツ交換の回数アップや清拭を行なう。
②薬剤（塗り薬、内服薬）の使用
③爪きり
④かきむしる状況を把握し、原因を考える。
（４）車椅子からずり落ちる
身体拘束：車椅子ベルト
対策
①ずり落ちる状況を把握し、原因を考える。
②座る姿勢を変えてみる。クッションの使用なども考える。
③車椅子の種類を変える。
④職員の目が届くところで車椅子に乗ってもらう。
⑤すべり止め防止マットを臀部に敷く。
（５）歩行不安定（不可能）にもかかわらず車椅子から立ち上がろうとする。
身体拘束：車椅子ベルト、車椅子テーブル
対策
①立ち上がろうとする状況を把握し、原因を考える。不穏状態についても同様
②車椅子に乗っている時は絶対に目を離さない。
③声をかける、散歩などで不穏状態を解消
④リハ実施により歩行を安定させる。
⑤薬剤の使用を考える。
（６）歩行不安定（不可能）にもかかわらずベッドから降りようとする。
身体拘束：ベッド柵固定、ベッド柵４本
対策
①ベッドから降りる状況を把握、原因を考える。
②夜間の良眠を得るために日中の生活を工夫する。車椅子で過ごす、レクへの参加など。
③睡眠薬など薬剤の使用を考える。
④ベッド柵３本あるいは２本に減らし、マットを使用する。
⑤頻回の訪室
⑥ベッドは高さが低いものを使用する。
⑦座敷ベッドの使用
⑧センサーマットの使用
⑨不穏時、危険時は車椅子に座ってもらい監視下におく。車椅子が無理な場合は
ベッドごと廊下に移動させ監視下におく。
（７）経鼻チューブを抜去する
身体拘束：ミトン型手袋、手を縛る。
対策
①経口摂取の可能性について考える。
②経鼻栄養の場合、胃瘻を考える。
③チューブが入った不快感以外に原因がないかを検討
④手が不器用に動く場合は何かを持たせる。
⑤注入時、抜去する可能性がある場合は、監視下で注入あるいは頻回の訪室
（８）点滴ルートを抜去する
身体拘束：手を縛る、ミトン型手袋
対策
①どうしても点滴が必要かどうかについて検討。点滴の方法（持続にするかどうかなど）についても考える。
②足など手が届かないところあるいは抜去しにくい所にルート確保
③点滴をみて興奮する場合は、気づかれないよう細工をする。点滴ボトルを装飾品で覆う、ルートは着衣の中を通す、など。
④点滴が一時的な場合、監視下で点滴（詰め所前など）或いは頻回の訪室で対応する。
（９）徘徊
身体拘束：鍵、バリケードなどで部屋から出られないようにする。
対策
①声をかける、話をするなどで不穏状態は絶対に避ける。
②部屋の出入りがわかるようにチャイム（アラーム）をつける。
③夜間徘徊、不穏状態があれば薬剤の使用を考える。
④夜間徘徊防止のため日中にレクや散歩に誘うなどして生活リズムをつける。
⑤対応不能であれば、転院を考える。
改訂 平成３０年４月１日
